Patogeneza, profilaktyka i epidemiologia HIV- AIDS
Wybrane zagadnienia medyczne i społeczne.
Wirusy ? Virales (z łac.) nie są komórkami tylko są tworami stojącymi na pograniczu między materią ożywioną a nieożywioną; ich dualizm (podwójna natura) sprowadza się do faktu, że poza organizmem swojego żywiciela nie wykazują żadnych cech życia, natomiast po wniknięciu do organizmu gospodarza doprowadzają do zmian chorobotwórczych w komórkach, czasami do zmian letalnych,(czyli śmiertelnych). Nie pełnią żadnej roli pozytywnej, są zdecydowanie mniejsze od bakterii, wielkość wirusów jest określana w nanometrach (nm= 1 razy 10 do potęgi minus 10-tej) i w swojej budowie wirusy posiadają wnętrze zwane genomem, z którym występują geny i enzymy wirusowe oraz jeden z kwasów nukleinowych, jeśli jest to kwas DNA ( deoksyrybonukleinowy) to wtedy są to wirusy określane, jako DENOWIRA ( np. wirus Polio- powodujący chorobę hajnego megina), natomiast oprócz kwasy DNA pozostała część wirusów - mniejsza grupa posiada w swoim genomie zamiast kwasu DNA kwas RNA to są retrovira ( retrowirusy) np. wirus HIV powodujący AIDS.
W zależności od gospodarza, w którym bytuje, wirusy dzielą się na:
? Roślinne ? wirus mozaiki tytoniowej, odkryty przez Dymitra Iwanowskiego w 1892 r.; wirus smugowatości pomidorów;
? Zwierzęce ? robies powodujący wściekliznę,;
? Ludzkie powodują następujące choroby:
? AIDS
? Grypa
? Ospa naturalna zwana ospą czarną, dzięki szczepieniu ochronnemu, które zostało wprowadzone przez Edwarda Jenera choroba została zażegnana
? Odra
? Różyczka
? Świnka
? Ospa wietrzna
? Półpasiec ( to ospa wietrzna u dorosłych)
? Opryszczka ( czerwień wargowe, genitalna)
? płychciny kończyste powodowane wirusem brodowczaka ludzkiego
? wirusowe zapalenie wątroby ( WZW) ( typu A, typu B, typu C, D,E,F)
W większości przypadków wirus dotyczy jednego gospodarza, wyjątek stanowi wirus wścieklizny ( dotyczy, człowieka i zwierząt).
Współczesna medycyna nie zna żadnych metod leczenia wirusobójczego po wniknięciu wirusów do organizmów, natomiast medycyna dysponuje lekami wirusostatycznymi, które po wniknięciu do organizmu hamują namnażanie najczęściej enzymów wirusowych znajdujących się w genomie, dlatego stosuje się leki określane pojęciem inchibutorów (hamowanie) niestety nie ma leków wirusobójczych. Większość wirusów po wniknięciu do ludzkich komórek doprowadza do zmian letalnych.
Zdecydowanie większość wirusów pozostaje w organizmie człowieka przez całe życie dlatego używamy pojęcia: żyjący z HIV, żyjący z HBS, żyjący z HCV.
W odniesieniu do wirusów stosujemy pojęcia zakażenie.
H hunon ludzki
I immunodeficienty wirus
V virus upośledzenia
Odporności
wirus ten powoduje zespół określany jako:
A acquired zespół
I immune nabytego
D deficiency upośledzenia
S syndrome odporności
Hipotezy mówiące o pojawieniu się wirusa na ziemi:
1. Wirus mógł istnieć na początku XX wieku ( w zwłokach ludzkich, które były zamrażane, po latach badania szczegółowe potwierdzały obecność w tkankach, w płynach ustrojowych również tego wirusa, ale od samego początku nie pełnił funkcji chorobotwórczej, określone czynniki klimatyczne mogły spowodować uaktywnienie się tego wirusa),
2. Tajna broń biologiczna, która uciekła spod kontroli laboratoriów amerykańskich,
3. Na początku był to wirus zwierzęcy ( tak jak grypy) - wirus zwierzęcy nazywa się SIV, w wyniku mutacji stał się wirusem ludzkim ( prawdopodobnie spowodowane to było sytuację zjadania małpich mózgów, albo naturalnych kontaktów zoofilnych).
Każdego roku obchodzony jest światowy dzień AIDS -1 grudnia.
Międzynarodowym symbolem solidarności z osobami żyjącymi z HIV jest czerwona wstążka. Kolor czerwony w tej wstążce oznacz:
1. Krew czyli płyn ustrojowy gdzie miano HIV jest najwyższe.
2. Namiętność seksualną, w trakcie której osoby zapominają o użyciu prezerwatywy,
3. Solidarność i miłość względem żyjących z HIV i pełnoobjawowych z AIDS.
Natomiast odwrócona litera V oznacza, że nie odniesiono jeszcze zwycięstwa nad pandemią AIDS.
Od 1998 r. mówimy o pandemii (obejmuje wszystkie rejony świata) wcześniej mówiono o epidemii.
Dane liczbowe:
? w Polsce każdego dnia 2 osoby zakażają się HIV,
? do tej pory zmarło na świecie ponad 28 mln,
? natomiast zakażanych i pełnoobjawowych ( od początku istnienia epidemii a później pandemii) z AIDS jest ponad 45 mln.
W Polsce dane potwierdzone przez PZH (Państwowy Zakład Higieny) na dzień dzisiejszy- ponad 11 tysięcy. Szacuje się w rzeczywistości osób zakażonych jest od 25-30 tysięcy (2/3 osób jest nieświadome zakażenia).
W Poznaniu można wykonać testy anonimowo i bezpłatnie w punkcie anonimowego testowania w kierunku HIV znajdujących się na Alejach Marcinkowskiego 25. Osoba, która się zgłasza przechodzi rozmowę przedtestową i potestową z psychologiem. Okienko serologiczne w przypadku HIV wynosi 3 miesiące, jest to czas od momentu wniknięciu wirusa do wytworzenia przeciwciał przeciwko temu wirusowi, które mogą być sprawdzalne droga testów laboratoryjnych.
Rys historyczny:
Pierwszy przypadek zakażenia HIV to rok 1981 w Los Angeles u 5 uprzednio zdrowych homoseksualistów pojawiają się nietypowe jednostki chorobowe:
1. nietypowe zapalenie płuc ( powodowane przez pneumocyctis carine)
2. Kandydoza ( biało nalotowa grzybica ( jama ustna, przełyk)
3. Nietypowa postać nowotworu jakim jest mięsak Kaposiego ( plamy, które obejmują różne rodzaje ciała)
Niesłusznie na początku oskarżono osoby homoseksualne o szerzenie HIV, sądzono że jest rodzaj kary Bożej zesłanej na gejów; jest to pierwsza grupa społeczna, która podjęła największa działania profilaktyczne w walce z wirusem HIV i te działania przyczyniły się odo obniżenia nowych zakażeń o 70 %.
Rok 1982 ? choroba zostaje nazwana AIDS.; wykrywa się zakażenie o biorców krwi i preparatów krwiopochodnych.
Rok 1983 ? fr. uczony prof. Luc Montagnier odkrywa wirusa, izoluje go od pacjenta, który cierpi na przewlekłą linfadenopatie ( powiększenie węzłów chłonnych w co najmniej 2-ch obszarach ciała, poza pachwinami, przez 3 m-ce i dłużej) najczęściej powiększają się węzły chłonne: przyduszne, zauszne, podżuchwowe, szyjne, pachowe, nad i pod obojczykowe, karkowe, potyliczne) , u 1/5 pacjentów ulega powiększeniu śledziona ( która należy do układu limfatycznego).
Odkryty przez prof. Luca wirus na początku nie został nazwany HIV ale LAV ( dopiero w 1986 r. ujednolicono nazwę).
Niezależnie od prof. Luca Montagniego odkrywa wirusa w 1984 r. ? amerykański uczony prof. Roberta Gallo , odkryty przez niego wirus zostaje określony skrótem HTLV-III .
Rok 1985- zostaje zarejestrowany 1-szy test pozwalający na masowe badania krwiodawców (tzw. test elisa), należy do testów immunoenzymatycznych, istota w tym teście polega na zmianie reakcji barwnej ? test wstępny tzw. przesiewowy. Dwukrotny wynik dodatni testem elisa obliguje do wykonania testu potwierdzenia ( test Vesterblot), w tym teście potwierdza się białka HIV, które zostały rozdzielone elektroforetycznie; wynik ? ? tego testu świadczy w 100% o zakażeniu.
Definicja AIDS w 1985 r. zostaje poszerzona o tzw. zakażenia oportunistyczne, czyli choroby wskaźnikowe ( z gr. Oportus ? oznacza korzystający z okazji), są to nietypowe jednostki chorobowe, rzadkie nowotwory, nietypowe zapalenia płuc, oraz szereg jednostek typowych, które w związku z obniżonym poziomem odporności pacjenta źle rokują i doprowadzają do zgonu. W końcowym etapie pacjent umiera w wyniku zakażeń oportunistycznych.
W Polsce zostaje powołany pełnomocnik ds. AIDS , na czele staje nieżyjąca już dzisiaj prof. Zofia Kuratowska, która wspólnie z Markiem Kotańskim zakłady domy dla chorych na Aids.
Była to pierwsza osoba, która uświadamiała szeroko pojętą akceptacje i tolerancje wobec żyjących z HIV w dobie agresji społecznej i w tzw. Aidsfobii.
Dr Maria Dziedzić jako pierwsza w Polsce wymusiła na stacjach krwiodawstwa w roku 1985 obowiązkowe badania krwi od wszystkich dawców, a w 1987 r, jako pierwsza założyła Społeczny Komitet ds. AIDS.
Rok 1986 ? fr. zespół pod przewodnictwem prof. Luca Montagnier ( otrzymał nagrodę Nobla w 2008 r.- za odkrycie wirusa) odkrywa drugi typ wirusa i nazywa go LAV II.
Również zespół amerykański odkrywa drugi typ wirusa i nazywa HTLV-IV.
Ujednolicono nazwę ? powstaje nazwa HIV.
Mamy dwa podstawowe typy: HIV -1 i HIV-2, ale istnieje bardzo wiele podtypów genetycznych, dlatego mówimy o zjawisku wzajemnego nadważenia.
Rok 1987 ? wyprodukowany pierwszy preparat wirusostatyczny określany skrótem AZT (inne nazwy używane zamiennie zwaneretrovir albo zidovudine).
Rok 1988 ? od tego roku problem HIV- AIDS ma charakter pandemii.
HIV jest przykładem wzorcowego wirusa, ponieważ:
1. należy do rodziny lentivira tzw. wirusy powolne, to znaczy że od momentu wniknięcia do wejścia w stan pełnoobjawowy może minąć wiele lat,
2. uszkadza przede wszystkim układ odpornościowy przyczyniając się do tego że pacjent staje się podatny na wspomniane choroby wskaźnikowe ( zakażenia opornuistyczne)
Wirus po wniknięciu do organizmu człowieka próbuje napotkać na tzw. komórki permisywne czyli zezwalające na wniknięcie.
Komórka permisywna jest niezbędnym warunkiem pozwalającym na funkcjonowanie wirusa, najczęściej są to komórki układu odpornościowego przede wszystkim limfocyty CD4, monocyty, makrofagi ( k. żerne) ponadto komórki nerwowe (neurony), nabłonkowe mózgu, komórki glejowe ( odżywiają neurony, są to astroglejowe oraz dendroglejowe), oprócz tego atakowane SA inne typy komórek np.: siatkówki, szyjki macicy, jelita grubego).
Budowa wirusa.
Wirus należy to retrowirusów ponieważ posiada kwas RNA (posiada dwie nici tego kwasu ? kwas rybonukleinowy), należy do rodziny lentivire ( wirusy powolne), średnica wynosi ok. 100 nanometrów; wnętrze wirusa stanowi genom, w którym znajdują się :
1. kwas RNS w postaci dwóch nici.
2. geny wirusowe
3. oraz 3 istotne enzymu warunkujące cykl życiowy wirusa:
a. odwrotna transkryptaza zwana też rewertaza,
b. integraza,
c. proteaza
Na zewnątrz wirusa występuje otoczka glikolipidoproteinowa a najważniejszym białkiem otoczki jest białko glikoproteina 160 ( gp 160) składa się z dwóch podjednostek:
gp 120 i gp 41.
To białko odgrywa decydująca rolę w rozkładaniu otoczki HIV po wniknięciu do komórki permisywnej. ( brak błony komórkowe, cytoplazmy, ściany komórkowej).
W cyklu życiowym wirusa można mówić o następujących etapach:
1. poszukanie komórki permisywnej, napotkanie jej i przyłączenie do komórki (niezbędnym tego warunkiem jest korelacja = związek, między receptorem a koreceptorem inaczej dopasowanie klucza do zamku)
2. przeniknięcie wirusa do komórki permisywnej (czyli fuzja) i połączenie z błona komórkową oraz stopniowe rozbieranie wirusa z otoczki
3. przechodzenie wirusa do komórki permisywnej, pojawia się problem, ponieważ ludzkie komórki zawierają kwas DNA a komórka wirusa kwas RNA ( jest niezgodność wirusowa jeżeli chodzi o kwestie kwasu)
4. odwrotna transkrypcja czyli zamiana wirusowego RNA w postać DNA prowirusa (niezbędnym warunkiem jest enzym odwrotna transkryptaza),
5. integracja czyli wbudowanie DNA pro wirusa do DNA komórki gospodarza; niezbędnych czynnikiem tej integracja jest czynnik ? enzym integraza
6. transkrypcja i translacja ? wyprodukowanie po wbudowaniu RNA wirusowego oraz wirusowych białek), w momencie kiedy się wirus wbuduje zaczyna produkować swoje własne RNA komórkowe i swoje własne białka.
7. Przycinanie białek wirusowych przez proteazę (trzeci z enzymów),
8. Wzrastanie wirusa tzw. jego pączkowanie
9. Utworzenie postaci ostatecznej zwanej winionem.
Płyny ustrojowe o wysokim i niskim mianie (ilość) HIV.
I. Płyny o mianie wysokim ( zakaźne):
? Krew w tym również krew menstruacyjna,
? Limfa
? Płyn mózgowo-rdzeniowy
? Mleko kobiece
? Preejakulap ( płyn przeejakulacyjny)
? Sperma
? Płyny z układu płciowego kobiet, rozrodczego (śluzy pochwowo-maciczne)
? oraz wszelkie wydzieliny ciała z wyraźną domieszką krwi (np. ślina z krwią)
II. Płyny o mianie niskim:
? Ślina
? Pot
? Łzy,
? Śluz z jamy nosowej
? Fizjologiczny mocz (czyli mocz jałowy)
? Masy stałe takie jak: woskowina uszna oraz masy kałowe.
Szczegółowa charakterystyka 3 dróg zakażenia HIV
1. Przez ryzykowny kontakt seksualny.
Kontakt ryzykowny to jest z nieznanym partnerem seksualnym, bez zabezpieczenia barierowego (prezerwatywy), kontakty seksualne zbiorowe:
? tzw. triolizm: 2 kobiety 1 mężczyzna; 2 mężczyzn 1 kobieta, 3 kobiety, 3 mężczyzn)
? Pluralizm seksualny ? czyli kontakt seksualny 4 osób lub większej liczby
Najwyższe ryzyko zakażenia dotyczy kontaktów heteroseksualnych czyli kontaktów między kobieta a mężczyzną, mniej zakażeń obserwujemy u biseksualistów i najmniej zakażeń obserwujemy o homoseksualistów. Częściej HIV zakażają się kobiety niż mężczyźni, najwyższe ryzyko zakażenia na drodze seksualnej stanowi kontakt waginalny ( dopochwowy) i kontakt analny ( doodbytniczy), mniejsze ryzyko stanowi kontakt oralny (miłość francuska).
Ryzyko wzrasta jeśli dochodzi do wytrysku nasienia w usta, ze względu na wysokie miano spermy i ze względu na mikrourazy błony śluzowej jamy ustnej.
Wyróżniamy 3 odmiany seksu oralnego:
- mineta - kobieta bierna ? mężczyzna czynny- cunilingnus
- fellatio ( fellare- ssać, ciągnąć) ? mężczyzna bierny, kobieta czynna,
- pozycja oralno ? genitalna aktywna zwana 69.
Ryzykowny jest także kontakt z partnerem seksualnym o nieznanym statusie serologicznym.
Zachowania bezpieczne seksualne w kontekście HIV-AIDS
? Masturbacja solo
? Masturbacja wzajemna
? Kontakt seksualny w prezerwatywie
? Wzajemny masaż erotyczny ( z wyjątkiem masażu rosyjskiego- roztarcie spermy po wytrysku na ciele partnera lub partnerki)
? Seks hiszpański ( penis pomiędzy biustem kobiety pod warunkiem, że nie dochodzi do wytrysku do gałki ocznej)
? Wzajemne pocałunki z języczkiem
? Wzajemne pieszczoty ( petting).
Kobiety w stosunku do mężczyzn na drodze seksualnej zakażają się 4-5 krotnie częściej za względu na:
a. Specyficzną budowę układu rozrodczego, który jest bogaty w błony śluzowe nie stanowiące bariery,
b. Opóźniona lubrykacja (czyli nawilżenie pochwy) kształtujące się fizjologicznie po 30 roku życia,
c. Opóźniona odporność miejscowa w układzie rozrodczym kobiet, która kształtuje się po 30 rokiem życi4a tzw. dziewictwo immunologiczne.
d. Ryzykowny kontakt waginalny (dopochwowy) z wytryskiem nasienia,
e. Promiskuityzm b- częsta zmiana partnerów seksualnych, w ramach tego wyróżniamy dwa podzjawiska:
? Prostytucja ? każda forma seksu płatnego,
? Konsumpcjonizm seksualny ? wybitnie wzmożona potrzeba seksualna za każdym razem z innym partnerem.
W różnych krajach świata dane statystyczne wskazują, że procent zakażonych kobiet waha się od 47-57.
Działania profilaktyczne podjęte przez gejów w walce z HIV
(działania podjęte przez gejów spowodowały obniżenie nowych zakażeń o 70%)
1. Dokładne poznanie dróg i mechanizmów zakażenia,
2. Zmiana technik seksualnych z tzw. ryzykownych na bezpieczne ( popularny w latach 80-tych XX wieku kontakt analny zostaje zastąpiony wzajemna masturbacja i pieszczotami całego ciała.
3. Częste wykonywanie testów w kierunku HIV
4. Różnicowanie zachowań bezpiecznych i ryzykownych
5. Wprowadzenie zasad safersex-u
? Z użyciem prezerwatywy
? Ze zmniejszeniem liczby partnerów seksualnych
? Przez wprowadzenie zachowań i kontaktów seksualnych bezpiecznych
2. Zakażenie przez krew:
a. Narkomania dożylna,
b. Transfuzja krwi ? od 1987 r. w Polsce, w USA i w krajach Europy zachodniej wprowadzono tzw. reżim sanitarny ( krew jest badana od dawców), nadal ryzyko dotyczy krajów Azji, Afryki, krajów byłego ZSRR, Rumunii.
c. Zabrudzony krwią sprzęt fryzjerski, kosmetyczny, do wykonywania tatuażu a także stomatologiczny i medyczny,
d. Przypadkowy kontakt z krwią nieznaną podczas katastrof i wypadków,
e. Transplantacja narządów silnie ukrwionych ? serce, nerki.
3. Droga pionowa lub wertykalna czyli zakażenie z matki na dziecko.
a. W czasie ciąży
b. W czasie porodu
c. w czasie laktacji.
Nie używa się dzisiaj w odniesieniu do zakażonych pojęcia grupy ryzyka, używamy dzisiaj pojęcia zamiennego ? ryzykowne zachowania.
4 etapy w naturalnej drodze rozwoju AIDS
Pierwszy przypadek AIDS u kobiet został zanotowany (podobnie jak u homoseksualistów) w roku 1981. Najstarsza kobieta opisana w literaturze w momencie zakażenia przez kontakt seksualny ? heteroseksualny miała lat 88 i był to ryzykowny kontakt waginalny.
W naturalnej drodze rozwoju AIDS wyróżnia się 4 podstawowe etapy:
a. ostra retro wiroza pojawia się kilka tygodni po zakażeniu, trwa ok. tygodnia do dwuch i występują wtedy objawy podobne go grypy tzw. objawy para grypowe, może wystąpić wysypka przejściowa na skórze ? plamista nazywana osutką, obwodowo powiększają się węzły chłonne, może wystąpić wirusowa choroba gardła tzw. mononukleoza zakaźna, objawy te przechodzą. Pacjent jest często nieświadomy zakażenia i może stanowić źródło zakażenia dla innych.
b. Uogólniona limfadenopatia, która pojawia się w trakcie długotrwałego okresu bezobjawowego, jest ona poprzedzona powiększaniem węzłów chłonnych.
c. Zakażenie wczesno objawowe- manifestuje się pewnymi wstępnymi objawami takimi jak:
? Uczucie osłabienia,
? Zmęczenia
? Następuje spadek masy ciała nawet do 20-30% wagi wyjściowej;
? Występuje zmęczenie,
? Potliwość nocna
? Gorączka ? 37-38stop. C
? Utrzymująca się biegunka, która nie reaguje na leki antybiegunkowe
? Pojawiają się liczne zmiany skórne w postaci owrzodzeń, grzybic, ropni, trudno gojących się ran
d. Stan pełnoobjawowy z AIDS - do wcześniejszych objawów dołączają się choroby wskaźnikowe:
? PCP ? zapalenie płuc spowodowaną przez pnełmocystiscarini
? CMV ? wirus cytomegali ludzkiej ? powoduje zmiany w siatkówce oka i w mózgu,
? HSV ? wirus opryszczki o lokalizacji wielonarządowej
? MAC ? nietypowe zapalenie płuc wywołane prątkiem gruźlicy ptasiej
? Tbc ? gruźlica- dotyczy wielu narządów: płuc, wątroby, nerek, węzłów chłonnych, skóry, kości
? KS ? mięsak Kabosiego.
Pacjent w końcowym etapie choroby staje się ?żywą pożywką? atakowana przez liczne patogeny, nawet bakterie flory fizjologicznej stają się chorobotwórcze. U osoby zdrowej występuje ok. 1000 limfocytów na 1 mm sześcienny, a w końcowym stadium występuje 20-30 komórek na 1 mm sześcienny.
W końcowym stadium bardzo znacząco podwyższa się poziom wiremii czyli tworzenia nowych kopii wirusa.
Około 7 000 młodych ludzi w wieku 10-24 rokiem życia ulega zakażeniu HIV każdego dnia.
W każdej minucie na świecie zakaża się HIV pięcioro młodych ludzi.
ZROBIĆ w domu:
1. Układ hormonalny człowieka ? def. hormonów, podział hormonów, znajomość gruczołów dokrewnych oraz znajomość hormonów przez nie wytwarzanych ( np. przysadka mózgowa wytwarza somatotripine ? czyli enzym wzrostu) i charakterystyka tego hormonu (działanie ? niedobór i nadmiar),
2. Układ nerwowy ? powstawanie układu nerwowego, z jakich listków zarodkowych powstaje, jakie są etapy tworzenia, podział układu nerwowego ( somatyczny i autonomiczny), budowa komórki nerwowej, nerwy czaszkowe ? nazwy tycz nerwów i za co odpowiadają.
3. Pojecie pobudliwości
4. Płaty w mózgu oraz ośrodki korowe jakie się w tych płatach znajdują, budowa ludzkiego mózgu( ciężar, co jest istota szara a co białą)
5. Budowa rdzenia przedłużonego i rdzenia kręgowego
6. Odruchy- pojecie odruchu. Odruchy warunkowe i bezwarunkowe
7. Pojecie stresu w ujęciu fizjologicznym oraz etapy w reakcji stresowej (trójfazowa reakcja na stres organizmu).