Miejsćowość i data
Jego Ekscelencja
ks.bp. (Imie i Nazwisko)
Zwracam się z uprzejmą prośbą o udzielenie mi Sakramentu Bierzmowania.
Prosbę swą motywuje tym, że stanę się dojrzałym świadkiem Jezusa Chrystusa i Jego Ewangelii.
Miom patronem jest . ......
(kilka słów o nim)
Za swiadka wybrałem sobie.....
Z wyrazami szacunku
(iimie i nazwisko)
